主题: 救命钱也敢伸手?龙泉驿区向医保骗保亮剑

  • 龙泉
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  • 发表于:2018/12/5 12:29:24
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我国现行的医疗保险制度是缓解城镇居民“看病贵”的手段之一,被老百姓称为“救命卡”。但有不法分子却利用医保卡存在的信息漏洞,违规购物、套现、骗保,导致医保资金的流失。日前,有媒体曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件,引发社会高度关注。

  11月21日,国家医保局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会,决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”,重点查处医疗机构套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。

  为切实加强医疗保障基金监管,确保医疗保障基金安全、合理、有效运行,区人社局联合区卫计局、区市场和质量监管局,统一安排部署,在全区范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

  问题

  骗保花样多套路深

  11月14日,央视播出了调查报道《雇人住院为哪般》后,引发强烈的社会反响。视频显示,辽宁沈阳有医院医生不检查就安排住院,老人们先去集市购物,中午回医院吃免费午餐,在病房喝酒打牌,晚上领好处费离开……假住院4天,每人的医保卡都被消费了1000多元。被曝光的两家医院,分别是沈阳于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。

  沈阳市公安局经工作查明,沈阳于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院自2017年以来先后以合法医院为掩护,以给中间人提成方式招募假患者,或由医院职工直接招募假患者,为假患者伪造病志,进行虚假治疗。假患者事后可获得300元现金,有的还能免费就餐,领取米、面、油等物品。

  目前,两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获,警方已依法传唤相关人员242名,刑事拘留37名,监视居住1名,取保候审1名。移交市纪委监委2名。目前,调查处理工作仍在进行中。

  医院和老人合谋骗保,将医保基金当成了提款机。事实上此类案例早已屡见不鲜,骗保在一些城市甚至已经成为了半公开的潜规则。一些医院骗保手段花样翻新,出现各种“升级版”。

  今年初,新华社曝光了安徽中医药大学第三附属医院医护人员在检查、诊断、住院等环节造假以套取医保资金,“住院拿药像点菜,社保卡医院随意刷”。只要有社保卡,得什么病、拿什么药、谁来体检,都可由患者“点单”。为了套取医保资金,该医院医护人员造假“一条龙”,在检查、诊断、住院等环节大肆造假。

  另外,淮安仁济医院“100元住院8天”的相关新闻被报道后,也引起社会高度关注。经过多方取证证实该医院涉嫌以低价吸引患者住院,以此达到骗取医保基金的目的。经相关部门立案调查,淮安仁济医院涉嫌骗取医保基金。

  不只是定点医院,包括定点零售药店,虚记、多记药品费用的骗保手法也屡见不鲜,在一些监管审核不严的地区药店,医保卡甚至沦为可以购买生活日用品消费卡……

  打击

  专项行动严打骗保

  骗取医疗保障基金,蚕食的是国家医保基金安全,侵害的是全体参保人员的利益。全国各地涌现的骗保案件背后,折射出的是医保基金制度实操中的不合理与监管缺位。

  为贯彻落实国家、省、市关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”相关精神,11月26日下午,区医保局组织辖区内37家定点医疗机构的院长、分管副院长、医保办负责人、区卫计局和区医保局相关人员共100余人,召开定点医疗机构使用医疗保险基金专项检查工作会暨打击欺诈骗保警示教育会。

  会议集中观看了沈阳于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金案例的相关视频,通报了中央、省、市曝光的欺诈骗取医疗保险基金典型案例,传达学习了国家、省、市关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”等相关精神,并安排部署了我区开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动。

  记者了解到,按照区政府和区人社局党组对“龙泉驿区持续打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动”的相关工作部署,区医保局于6至8月联合区卫计局、区市场和质量监管局组织开展了打击定点医疗机构欺诈骗取医疗保险基金专项检查。

  此次专项检查结合医保运行数据分析和医保智能监控系统筛查疑点,由区医保局、区卫计局、区市场和质量监管局工作人员,医疗、药事方面临床专家共30余人组成专项检查小组,采取资料核查、现场检查、回访调查和病历档案评审等方式开展。主要对药品和耗材购销存台账管理,门诊特殊疾病治疗相关医疗文书、门诊特殊疾病用药,住院医疗文书、用药、检验检查和中医诊疗等情况进行检查,共提取37家医院的住院病历、门诊特殊疾病档案进行现场和事后评审。

  检查结束后,区人社局、区卫计局、区市场和质量监管局对专项检查情况进行会商会审,并对涉及违约行为的医院进行处理。目前,涉及的违规金额和由医院支付的违约金均已追缴到位,耗材购销存管理不规范问题已得到整改,涉及医疗机构均能做到科室耗材领用有记录,使用、报损等有登记,定期有盘点。

  巩固

  始终保持高压态势

  打击医保骗保不是一劳永逸。据区医保局相关负责人介绍,我区还将继续开展专项检查“回头看”工作,一方面组织对开展门特治疗服务的定点医疗机构的分管院长、医保办负责人和相关门特医师进行政策和相关临床知识培训,进一步指导和规范定点医疗机构门特治疗服务;另一方面,积极开展复查和进一步检查,对专项检查发现问题的医院整改情况进行复查,确保医院严格落实管理要求。

  提高医保智能监管运用水平,我区将积极落实医保智能实时监控系统对参保人员就医行为、医疗机构医疗行为等全程、实时、精确监控的预警响应和监督查处等,切实提高智能监管效益。

  据了解,下一步我区将进一步健全联合监督管理长效机制,继续强化部门联动,完善制度,实现医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享,坚持联动、联查、联处,加强案件会商,严格依法办案,形成监管合力。对发现的问题,做到经办机构规范一批、行政部门处罚一批、司法机关打击一批、公共媒体曝光一批,始终保持高压态势。

  打击医保骗保,离不开社会大众的参与。我区将建立社会共治机制,拓宽社会监督途径,通过组织专家评议、第三方机构审计、社会监督员监督等方式,建立举报奖励制度,以群众举报为重点线索,结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式,精准锁定目标,严厉打击违法违规行为。

  区医保局相关负责人提醒每位参保人员,合理使用医保基金,行使对医保基金合理使用的监督权,自觉抵制诱惑,守住道德底线,绝不触碰法律红线,真正让医保基金公平、高效地惠及更多有需要的人。如发现违法违规行为,欢迎社会各界人士提供线索、举报投诉。区医保局打击骗保举报投诉电话84851318。

  一、哪些行为属于骗取医保基金行为

  (一)医疗保险参保人员或者其他人员

  1.将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的;

  2.伪造或者冒用他人社会保险卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的;

  3.隐瞒、编造病史,伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险待遇的;

  4.骗取基本医疗保险基金的其他行为。(二)定点医疗机构及其工作人员

  1.编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明的;2.伪造财务票据或者凭证的;

  3.收集参保人员社保卡,虚构报销资料的;

  4.严重违反人力资源社会保障、卫生、食药监、价格等管理规定,造成恶劣影响的;

  5.其他造成严重后果或者重大影响的违规行为。(三)定点零售药店及其工作人员

  1.违反药品价格政策,弄虚作假,造成基本医疗保险基金损失的;

  2.私自联网结算或者将非定点零售药店的费用纳入医疗保险结算的;

  3.为参保人员骗取个人账户现金的;

  4.其他造成严重后果或者重大影响的违规行为。二、相关法律解释

  (一)关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释

  全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况,讨论并通过了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题,解释如下:

  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

  刑法第266条原文:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大的或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。

  (二)关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释

  诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
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